Simptome si diagnostic

Simptomele asociate cu cancerul de laringe depind de locatie. Initial, raguseala persistenta poate fi un semnal de alarma. Mai tarziu, pot aparea si dificultati la inghitire, dureri de ureche, tuse cronica, expectoratie cu sange, obstructionarea cailor respiratorii si noduli limfatici palpabili.

Procesul de diagnosticare corecta implica: examen cu ajutorul oglinzii al cavitatii bucale si nazale, pan-endoscopie a tractului respirator superior pentru depistarea eventualelor tumori secundare, examen sub anestezie pentru biopsie, examen atent al ganglionilor, dar si teste imagistice pentru depistarea eventualelor metastaze (cele mai commune fiind la plamani, ficat si oase). Este recomandat ca testele imagistice sa fie efectuate inaintea biopsiei. In special PET/CT este considerat testul cel mai performant. O strategie promitatoare este si biopsia ganglionului santinela.

[Surse: compilatie selectiva din articolele medicilor de specialitate Colin S Poon, MD, PhD, FRCPC, Kerstin M Stenson, MD]

Recomandari de tratament pentru cancer de grad I si II

Pasul 1- Tratament principal

Pentru aceste tipuri de cancer, radioterapia ca modalitate principala de tratament,  cat si interventia chirurgicala cu pastrarea laringelui (operatie cu laser transorala sau laringectomie deschisa partiala) pot oferi rezultate functionale si de supravietuire similare. Protejarea functiei laringelui este importanta pentru mentinerea vocii, capacitatii de inghitire si respiratie.

Laringele este impartit in trei regiuni anatomice: laringele supraglotic, glotic si subglotic.

–        Pentru multi pacienti cu tumori supraglotice sau glotice, este mai recomandata radioterapia datorita rezultatelor functionale mai bune; totusi, operatia cu laser transorala (sau robotizata) este o optiune buna pentru pacientii cu volum tumoral redus ce nu include comisurile anterioare sau posterioare.

–        Pentru pacientii cu cancer subglotic, unii medici recomanda laringectomia totala sau partiala (in unele cazuri particulare), tiroidectomie si disectia bilaterala a nodulilor paratraheici. O alternativa o reprezinta insa radioterapia intensa ce include zona de baza a gatului si mediastinului superior.

Pasul 2- Tratamentul electiv al gatului

Pentru cancerele supraglotice (cu ganglionii gatului negativ clinic) se recomanda disectia bilaterala preventiva, minimum de nivel II-IV. O alternativa o reprezinta radierea totala a gatului (depinde de tratamentul initial).

Pentru pacientii glotici cu analiza ganglionilor negativa, nu este neaparat necesara disectia, ci doar monitorizarea evolutiei.

Pasul 3- Tratamentul adjuvant sau post-operatoriu

Pacientilor supusi interventiei chirurgicale ca modalitate de baza li se recomanda si radioterapie daca au margini pozitive post operatorii, invazii limfovasculare sau perineurale, ori noduli limfatici cu patologie pozitiva identificata in urma disectiei gatului.

In plus, chimioterapie concomitenta este preferabila daca exista margini pozitive post-operatoriu sau daca vreun nodul limfatic pozitiv contine infiltrari extracapsulare.

Pasul 4- Monitorizare post-tratament

Tratamentul intial are rol curativ, insa in unele cazuri, exista posibilitatea recurentei. De aceea, se recomanda monitorizare medicala regulata mai ales in primii 4 ani. Pacientii trebuie sa fie atenti la simptome precum raguseala, durere, sangerari, dificultati la inghitire si ganglioni mariti.

[Surse: compilatie selectiva din articolele medicilor de specialitate Wayne M Koch, MD, FACS, Mitchell Machtay, MD]

Recomandari de tratament pentru cancer locoregional avansat/ grad III si IV

Pasul 1- Tratament principal

Tratamentul in aceste cazuri trebuie sa fie multi-directionat, datorita riscului ridicat de recidiva locala si mortalitate. Inaintea inceperii oricarui tratament, este necesar ca pacientul sa fie evaluat de chirurg, radioterapeut, specialistul oncolog si dentist pentru a determina strategia de tratament optima. Factorii determinanti includ locatia si gradul de extindere a tumorii, varsta, starea generala, co-morbiditati, existenta serviciilor de reabilitare in zona pacientului, etc.

Este de mentionat ca tratamentele in acest caz sunt destul de toxice, putand aparea urmatoarele complicatii ce necesita supravegherea medicilor specialisti: dificultati vocale, la inghitire, de respiratie, pierderea gustului si mirosului, fistule, afectiuni ale nervilor cranieni si spinali, episoade vasculare, fibroza, hipotiroidism, infectii.

Pentru pacientii cu stare generala buna, este de preferat o strategie de tratament care protejeaza functia laringelui, iar nu interventia chirurgicala. De exemplu:

–        Radioterapia plus chimioterapia concomitenta este de preferat pentru pacientii diagnosticati cu tumori N0, N1 sau N2a. Optiunile sunt cisplatin (100 mg/m² o data la trei saptamani, concomitent cu radioterapia); cisplatin 30- 40 mg/m² in fiecare saptamana este mai usor de tolerat; in cazul contraindicatiilor la produsele de tip platin (nefrotoxicitate, ototoxicitate, neuropatie), se recomanda cetuximab/Erbitux.

–        Chimioterapie de inductie urmata de radioterapie poate oferi avantaje pacientilor cu risc ridicat de metastaze distante. In inductie, se foloseste combinatia citostatica TPF:  docetaxel, cisplatin si 5-fluoruracil. Pentru a preveni efectele secundare nedorite ale acestui regimen agresiv, se recomanda tratament profilactic cu un antibiotic de tip fluoroquinolone. Introducerea de tuburi pentru nutritie este problematica in cazul inductiei, recomandandu-se in acest caz amanarea sau renuntarea la inductie.

–        Radioterapie si chimioterapie secventiala poate fi folositoare pacientilor cu tumori primare mari (T3 sau unele T4) si/sau cu infiltrari nodulare avansate (N2a largi, N2b, N2c si N3), reprezentand risc ridicat de metastaze distante.

–        Pacientii care nu sunt candidati pentru chimioterapie pot fi tratati doar cu radioterapie, dar datorita riscului ridicat de recurenta, va fi nevoie si de laringectomie.

Pentru unii pacienti cu tumori primare mici dar cu invazie limfatica mai extinsa strategia de tratament initiala poate sa constea in laringectomie partiala si interventie chirurgicala minim invaziva. Dupa operatie insa, este necesara si radioterapia.

Pentru pacientii care nu sunt candidati pentru o strategie de pastrare a laringelui, se va efectua laringectomie totala. Aceste cazuri includ tumori care au distrus deja corzile vocale sau cartilajele si pacienti in varsta care nu pot tolera chimioradioterapia sau radioterapia intensa.

Pasul 2- Tratamentul nodulilor limfatici ai gatului

Tipul de disectie profilactica a gatului sau pentru inlaturarea ganglionilor infiltrati tumoral se decide in functie de tratamentul initial, statusul tumorii si eficacitatea tratamentului initial.

Pasul 3- Monitorizare post tratament

Monitorizarea medicala atenta pe termen lung este cruciala pentru a asigura reabilitarea vocii si inghitirii si pentru a depista eventualele recidive sau o a doua tumora primara. De asemenea, este necesara datorita complicatiilor pe termen lung in urma radioterapiei.

Recomandari de tratament in cazul stadiului de metastaza sau recidive

Daca recidiva este locoregionala si pacientii in stare buna, se poate incerca re-operare sau iradiere. Insa de cele mai multe ori optiunile de tratament includ chimioterapie sau suport paliativ.

Pentru pacientii care nu au fost tratati in trecut sistemic (cu chimioterapie) si se afla in stare buna, se recomanda cisplatin (sau carboplatin), fluorouracil plus/minus cetuximab/Erbitux, sau combinatia de agenti de tip platinum si taxane. Daca starea de sanatate nu o permite, se va folosi un singur medicament: taxane,  platinum (cisplatin, carboplatin), methotrexate sau cetuximab.

Daca pacientul a primit in trecut chimioterapie, se va repeta tratamentul cocktail tip platinum sau se va initia un tratament cu un singur agent dintre cei enumerati mai sus (daca recidiva a fost rapida).

Daca boala progreseaza dupa prima runda de chimioterapie, se va folosi mono-chimioterapia cu un nou agent dintre cei mentionati mai sus, sau se va apela direct la ingrijiri paliative daca starea pacientului este precara.

[Surse: compilatie selectiva din articolele medicilor de specialitate Kerstin M Stenson, MD, David J Sher, MD, MPH, Bruce E Brockstein, MD, Everett E Vokes, MD]

Medicamente aflate in teste clinice pentru tumori ale capului si gatului

La inceputul anului 2013, medicamentele noi care se aflau in studii clinice avansate pentru tratamentul post operatoriu, adjuvant sau de mentenanta al pacientilor cu tumori de grad avansat sunt: afatinib, lapatinib (ambele aprobate in tarile vestice pentru alte tipuri de tumori), nimotuzumab, multikine (imunoterapie). Pentru pacientii metastatici, se afla in teste imunoterapia Reolysin, in combinatie cu alte citostatice.