Portal Informatii Despre Cancer

Acasă » Tumori » Neurologice » Gliom, Astrocitom

Gliom, Astrocitom

Simptome si diagnostic

Cele mai comune simptome includ afectiuni cognitive (pierderea memoriei, schimbari de personalitate, dificultati in vorbire, confuzie, etc.), dureri de cap si crize de epilepsie.

Pentru un diagnostic corect, se vor efectua intai teste imagistice (RMN sau CT scan), insa diagnosticul final nu se poate stabili decat in urma biopsiei sau prelevarii unei mostre din tumora, in cadrul unei interventii chirurgicale sau printr-un ac stereotactic. Specialistul patolog va examina specimenul sub microscop pentru a determina tipul tumorii.

Sub indrumarea medicilor, simptomele bolii se pot trata, separat de celelalte tratamente menite sa atace direct cresterea tumorii. De exemplu, se pot prescrie medicamente anti-epileptice, medicatie (pe cale orala sau intravenos) impotriva edemului cerebral (cresterea presiunii si volumului creierului), cum ar fi dexametazona (familia corticosteroizilor) si operatie de drenaj al lichidului in cazul hidrocefaliei (acumularea de lichid cefalorahidian).

(Surse: traduceri selective din publicatii ale medicului de specialitate Tracy Batchelor, MD, MPH – 2011)

Recomandari de tratament pas cu pas

Pasul 1- Interventie chirurgicala

Unde? In spitale cu sectii de neurochirurgie

Cine? Doctor neurochirurg si echipa medicala de specialitate

a)   Imediat dupa diagnosticul imagistic, un medic neurochirurg va trebui sa decida daca tumora este operabila, in special pe baza CDului si pozelor RMN, intrucat aceasta interventie este critica pentru cursul favorabil al bolii. Este de preferat o inlaturare cat mai completa a tumorii, desi in aceste cazuri, celule mici modificate sunt infiltrate in tesutul adiacent si nu sunt vizibile.

b)   Inainte de operatie se vor efectua teste specifice precum radiografie pulmonara, analize de sange, teste de cardiologie, etc. la recomandarea echipei de medici din spital. In unele spitale mari din strainatate, inainte de operatie se efectueaza si test imagistic FDG-PETpentru a optimiza volumul de tesut prelevat in decursul operatiei.

c)    In unele spitale, in special in alte tari, anumiti medici folosesc tehnici chirurgicale avansate, cum ar fi craniotomii cu pacientul partial treaz pentru a se testa functiile vorbirii, etc, inainte de o resectie agresiva, sau imagistica RMN in timp real. Desi aceste tehnici pot duce de obicei la o resectie mai completa a tumorii, nu s-a stabilit stiintific daca aceasta influenteaza semnificativ durata totala de supravietuire a pacientilor.

d)   In decurs de 48 de ore de la operatie, este recomandat din nou un RMN. Desi de obicei doctorii efectueaza un CT scan, un RMN este de preferat pentru ca are acuratete mai mare in a determina rezultatul operatiei. De asemenea, doctorii din strainatate vor cere acest test in cazul in care se doreste tratament post-operatoriu acolo sau inrolare in studii de cercetare clinica/experimentale. Intrucat nu toate spitalele de neurochirurgie detin aparat de RMN, se poate aranja un transport cu ambulanta pentru efectuarea testului, daca starea generala a pacientului permite acest lucru. Daca nu apar complicatii, durata totala de spitalizare este in general redusa (3-10 zile). In spitalele private din Romania costul total depaseste 20,000 de lei, fiind insa mult mai mic decat in spitalele din Europa.

e)   Dupa operatie, spitalul va trimite spre analiza/biopsie o mostra de tesut din tumora pentru a determina exact tipul/histologia si a finaliza diagnosticul. Este de preferat insa sa solicitati si dumneavoastra sau familia o mostra, in cazul in care doriti teste suplimentare sau continuarea tratamentului in strainatate sau in studii de cercetare clinica. De exemplu, un test care nu se efectueaza nici de catre spital, nici chiar la Institutul Victor Babes din Bucuresti (unde se prelucreaza de obicei analize mai amanuntite ale mostrei, gratuit sau la pret redus daca exista trimitere de la un medic oncolog din zona de resedinta a pacientului), este analiza genetica a metilarii MGMT. Daca rezultatul este “metilat”, atunci conform studiilor clinice si moleculare, exista o sansa mai mare ca tumora sa raspunda favorabil la chimioterapie cu temozolomide (vezi pasul 2) . Insa deoarece in cazul ne-metilarii nu exista alt tratament chimioterapeutic  testat in studii clinice, valoarea acestei analize este limitata, cu exceptia cazurilor in care exista dubii cu privire la raportul risc-beneficiu al tratamentului chimioterapeutic. Daca doriti totusi sa efectuati testul contra cost, exista o firma privata nou intrata pe piata romaneasca, Genekor din Bucuresti, la care puteti apela. Alte analize moleculare, cum ar fi “codeletion of 1p/19q” sau mutatia IDH1 indica o prognoza mai favorabila.Trebuie de asemenea luat in calcul ca in Romania, rezultatele detaliate ale biopsiei nu se finalizeaza de obicei decat dupa 10- 30 de zile.

Cateodata tumora se poate afla in zone delicate, iar inlaturarea ei totala sau chiar partiala nu este recomandata datorita riscului de a afecta functii vitale ale organismului. In unele cazuri, starea de sanatate mai precara sau varsta inaintata a pacientului pot impiedica o astfel de interventie chirurgicala. Se va recomanda radioterapie (vezi pasul 2).

Pasul 2- Radioterapie, cu sau fara chimioterapie

Unde? La spitale sau clinici de stat sau particulare, dotate cu aparate de radioterapie performante

Cine? Doctori oncolog si oncolog radioterapeut

Pacientilor care nu sunt operabili, dar si celor care au efectuat interventia chirurgicala, li se va recomanda radioterapie cu sau fara chimioterapie, de catre un doctor oncolog. Chiar si in cazul unei operatii reusite de inlaturare totala a tumorii, pacientii vor trebui sa continue acest tratament adjuvant, deoarece riscul de recidiva este din pacate foarte ridicat. Radioterapia si chimioterapia, despre care se crede ca actioneaza in sinergie, au rolul de a ataca celulele tumorale ramase infiltrate in tesutul creierului si de a prelungi supravietuirea. In general, daca starea de sanatate permite acest lucru, chimioterapia se va initia in paralel cu radioterapia. Unii pacienti, in special batranii sau cei cu anumite afectiuni, se vor tratata numai cu radioterapie.

Radio-chimioterapia se initiaza aproximativ la o luna de la interventia chirurgicala. Pentru a beneficia de tratament gratuit sau reduceri, de obicei doctorul oncolog va cere trimiteri lunare de la medicul de familie.

Ce este radioterapia? Un aparat ce emite raze X puternice, focalizat pe zona tumorii, pentru a omori cat mai multe celule canceroase si a minimaliza efectele secundare asupra tesutului normal. Deoarece tumora tinde sa recidiveze tot in zona initiala, radioterapia localizata, nu a intregului craniu, este recomandata. Acest tratament se va efectua zilnic mai multe saptamani. Nu este dureros si dureaza cam 20 de minute pe zi. Deoarece si anumite celule normale vor fi afectate (desi radiatia are afinitate mai mare la celulele canceroase), pot exista efecte secundare, care cateodata nu se disting de simptomele aferente bolii in sine, cum ar fi tulburari cognitive. Acestea sunt cu atat mai pronuntate cu cat zona de iradiere este mai mare si tind sa fie problematice mai ales dupa un timp indelungat.

Ce este chimioterapia? Medicamente (pe cale orala sau intravenos) care opresc sau incetinesc cresterea celulelor canceroase. Deoarece majoritatea celulelor unui adult nu cresc in mod activ, chimioterapia actioneaza doar asupra celulelor canceroase si a celulelor sanatoase din organism care inca se divid si cresc, cum ar fi maduva spinarii, parul si tractul digestiv.

a)   In primul rand este important sa gasiti un spital sau clinica oncologica cu aparat de radioterapie performant. Mai multe spitale detin aparate insa de obicei exista liste de asteptare sau aparatul nu este de ultima generatie (deci eficienta si siguranta lui sunt indoielnice). Experienta doctorului care proiecteaza planul de tratament si al personalului tehnic este de asemenea un factor important. Spitalele Fundeni si Coltea din Bucuresti, printre altele, au sectii de radioterapie, insa nu cunoastem detalii despre tipurile de aparate si conditiile de tratament. Clinica privata Gral Oncofort din Bucuresti are un aparat de ultima generatie si am auzit ca un nou spital oncologic privat din Brasov detine de asemenea aparatura moderna.

Standardul curent de tratament este “involved field radiotherapy”, adica iradiere focalizata si nu a intregului craniu. Aparatele noi au tehnologie 3D pentru acuratete mai mare. In plus, unele aparate au tehnologie IMRT care moduleaza intensitatea razelor pe anumite zone pentru a reduce efectele secundare, in special daca zona de tratament este sensibila (ochi, nervi optici, etc.). Aceasta tehnica insa presupune o perioada mai mare de pregatire a planului de tratament si este putin mai scumpa (in domeniul privat in Bucuresti, costul total al tratamentului ajunge la aproximativ 20,000 de lei).

O tehnica alternativa sau aditionala care se poate practica si in Romania este radioterapia stereotactica, insa studiile de cercetare nu au dovedit un avantaj comparativ cu radioterapia clasica. Alte tehnici practicate experimental in unele tari includ brahiterapia si iradierea cu particule grele.

b)   Doctorul oncolog si cel radioterapeut vor recomanda re-efectuarea unui test imagistic (CT sau RMN) inainte de inceperea radioterapiei, si vor pregati planul de tratament (ceea ce poate dura o saptamana). Se va realiza si o masca faciala personalizata ce va fi purtata in timpul sedintelor de radioterapie. Acesti doctori vor oferi si trimiteri saptamanale catre analize de sange si controale la neurolog. De obicei doctorii recomanda pentru tumori de grad III intensitati ale radiatiei de 59.4 Gy in fractiuni de 1.8 Gy versus 60 Gy in fractiuni de 2 Gy pentru tumori de grad IV.

c)    Durata radioterapiei este de 6 saptamani sau 30 de sedinte zilnice. Inainte de fiecare sesiune se vor efectua perfuzii cu medicamente ce previn anumite efecte secundare la nivelul creierului sau sistemului digestiv (e.g. manitol, dexametasona). De asemenea, in fiecare saptamana se vor efectua analize de sange si control neurologic.

d)   Odata cu inceperea radioterapiei, se va initia in cele mai multe cazuri si tratamentul chimioterapeutic cu temozolomide (Temodal sau Temodar). Acesta se administreaza pe cale orala si are de obicei mai putine efecte secundare decat alte citostatice. Acest medicament este subventionat cu trimitere de la medicul de familie si cu reteta speciala de la oncolog. Se gaseste la farmacii sub varianta generica temozolomide (de exemplu, fabricat de Teva) sau in varianta originala cu numele Temodal/Temodar, fabricat de Sanofi. Unii medici prefera varianta originala deoarece ar avea mai putine efecte secundare. De obicei medicametele se pot procura de la farmacie dupa 2-7 zile de la depunerea retetei, insa din experienta proprie, la farmacia Sensiblu din Colentina se gaseste Temodal mult mai usor si rapid.

Temozolomide se va administra in fiecare zi, timp de 42 de zile, pe durata radioterapiei. Doza standard este de 75 mg/m2 zilnic (doza in mg se va calcula de catre medic in functie de inaltimea si greutatea fiecarei persoane). Dupa aceasta perioada, se va continua temozolomide (mentenanta), cate 150 sau chiar 200 mg/m2 pe zi (doza in mg se va calcula de catre medic in functie de inaltimea si greutatea fiecarei persoane), timp de 5 zile consecutiv, o data la 28 de zile, pana cand doctorul oncolog si neurochirurgul vor confirma o recidiva. Mai multe informatii despre acest medicament si calculul dozei gasiti pe website-ul oficial, in engleza: http://www.temodar.com/temodar/calculator.do

Nota: Inainte ca temozolomide sa devina tratamentul standard de prima linie in gliomul de grad ridicat, s-a dovedit ca o alta familie de citostatice, nitrosurea (fotemustine, carmustine), poate prelungi supravietuirea. Modul de administrare si posibilele efecte secundare avantajeaza insa tratamentul cu temozolomide. In plus, actualmente acestea nu se gasesc sau nu sunt subventionate in Romania.

e)   Evolutia bolii trebuie monitorizata, astfel incat la o luna de la incheierea radioterapiei se va efectua din nou un RMN de control, iar apoi regulat la fiecare 2-4 luni. De mentionat este faptul ca in urma tratamentului poate aparea o pseudo-recidiva pe RMN (formatiuni, de exemplu necroze, care nu sunt tumorale). De aceea, nu se recomanda intreruperea tratamentului cu temozolomide pana cand nu se va confirma imagistic sau prin biopsie recidiva. De obicei, daca tumora recidiveaza, exista si o deterioriare a starii generale de sanatate, cum ar fi de exemplu tulburari cognitive mai accentuate.

Pasul 3- Tratament in caz de recidiva sau progresie a tumorii

Unde? In cadrul studiilor de cercetare clinica/experimentale sau la aceiasi doctori de mai sus

Din pacate nu exista studii clinice care sa fi condus la impunerea unui anumit tratament standard in caz de recidiva a tumorilor de tip gliom. In literatura medicala, pacientii sunt incurajati, daca e posibil, sa se inroleze in studii de cercetare clinica, in care se testeaza tratamente experimentale. Intrucat in Romania aceste studii sunt rare, iar cele din Europa ezita a inrola pacienti din Romania din cauze logistice, acest lucru nu pare a fi o solutie viabila. Totusi, exista diferite modalitati in care se poate aborda tratamentul unui pacient in acest caz, mai ales daca starea generala de sanatate permite acest lucru.

a)    Reoperarea tumorii– daca tumora este re-operabila si starea de sanatate generala permite acest lucru, unii pacienti opteaza pentru o a doua interventie chirurgicala, intrucat pare a prelungi durata de viata. Literatura medicala internationala mai sugereaza ca alternativa implantul de carmustine in cadrul acestei operatii, insa riscurile si lipsa de experienta a unor neurochirurgi in acest domeniu par a nu favoriza acest tratament.

b)   De obicei o noua sesiune de radioterapie nu este indicata din cauza toxicitatii aferente. Insa pentru anumiti pacienti, reiradierea foarte localizata sau radioterapia stereotactica, cu sau fara chimioterapie, pot fi optiuni chiar si in Romania, desi eficacitatea lor nu a fost demonstrata. Alte tactici experimentale includ implanturi de izotopi (brahiterapie).

c)    O a doua linie de chimioterapie este o optiune viabila pentru multi pacienti, desi din pacate niciunul din aceste medicamente nu este compensat de statul roman, probabil deoarece nu exista (inca) studii clinice de anvergura care sa demonstreze prelungirea duratei de viata in acest stadiu al bolii.

Bevacizumab /Avastin este un medicament intravenos care probabil actioneaza prin a sista aprovizionarea cu sange a celulelor canceroase. Este un medicament de generatie noua, numit biologic (nu este chimioterapie), cu vanzari foarte mari in US si Europa, dar foarte scump si necompensat in Romania pentru tumori cerebrale. Studiile clinice au demonstrat ca in linia 2 de tratament (dupa tratamentul intial cu temozolomide) poate produce reducerea tumorii, iar in linia 1 de tratament poate prelungi durata de supravietuire fara progresie a tumorii. In US este aprobat pentru tratamentul tumorilor cerebrale pe baza acestor rezultate, ca monoterapie sau in combinatie cu un agent citostatic intravenos, irinotecan, cu care se pare ca actioneaza sinergistic.

Avastin se poate procura pe baza de reteta de la farmacii, contra cost (aproximativ 5,000 de lei pentru fiecare perfuzie). De obicei tratamentul cu Avastin, cu sau fara irinotecan, se recomanda o data la doua saptamani, pana la constatarea imagistica a progresiei tumorii. Fiecare doza administrata este de 10 mg/kg de Avastin cu 125 mg/m2 de irinotecan (pentru pacientii care nu sunt tratati concomitent si cu anti-epileptice enzimatice) sau 340 mg/m2 de irinotecan pentru pacientii care folosesc anti-epilepticele mentionate mai sus. De exemplu, un pacient de 60 de kg va avea nevoie de 600 mg de Avastin o data la doua saptamani, ceea ce inseamna o fiola de 400 mg si doua de cate 100 de mg. Pentru ca Avastin intarzie vindecarea ranilor, tratamentul se va initia la cel putin cinci saptamani de la orice interventie chirurgicala. De asemenea, unul dintre efectele nedorite ale acestui medicament este hipertensiunea. Inainte de fiecare perfuzie, se vor efectua analize de sange si teste recomandate de oncolog. Concomitent cu Avastin se vor administra si alte medicamente ce combat efecte secundare nedorite, cum ar fi dexametasona, etc.

Mai multe informatii despre acest medicament gasiti pe website-ul oficial, in engleza: http://www.avastin.com/patient/gbm/benefits/index.html

In cazul in care Avastin nu este o optiune viabila pentru dumneavoastra sau tumora a progresat, se pot incerca citostatice intravenoase din familia nitrosourea (fotemustine, carmustine sau lomustine),ca monoterapie sau in combinatie cu alte citostatice (de exemplu combinatia lomustine, procarbazine, vincristine), insa si acestea trebuie procurate pe baza de reteta de la farmacii din afara tarii, nefiind compensate. Pretul lor este de regula mai mic decat al tratamentului cu Avastin.

In ultima instanta, ca alternativa la medicamentele de mai sus sau dupa tratamentul cu Avastin, se poate incerca si reluarea tratamentului cu temozolomide, cu o doza de 50 mg/m2 zilnic, pana la un an.

Desi nu exista studii clinice care sa confirme aceasta teorie, este posibil ca pacientii ce progreseaza in ciuda tratamentului cu Avastin sa nu mai raspunda favorabil la nicio alta chimioterapie.

d)   In cazul in care se constata progresia tumorii in ciuda tratamentului de linie 2, pacientul, familia si doctorii trebuie de obicei sa decida sistarea tratamentului impotriva cancerului si continuarea ingrijirilor paliative la domiciliu sau in institutii de tip hospice, sistem care in Romania nu este dezvoltat, din pacate (din informatiile pe care le detinem, in zona Bucurestiului exista doua astfel de institutii non-profit, Sfanta Irina si Sfantul Nectarie).

Medicatie suplimentara contra simptomelor si riscurilor bolii

Pacientii cu gliom sau metastaze cerebrale sunt supusi riscurilor unor complicatii datorate cursului bolii sau tratamentelor anti-tumorale (interventii chirurgicale si radio-chimioterapie). Printre aceste riscuri serioase se numara crizele epileptice, edemul cerebral si tromboembolism venos. Pentru preventie, unii medici neurologi prescriu pastile anti-epileptice (e.g. phenytoin), dexametazona (mai ales in perioada tratamentelor anti-tumorale) si aspirina, insa fiecare caz este diferit. Tratamentul anti-tromboembolism se recomanda de obicei pe termen lung cu heparin sau cu filtru in vena cava inferioara, atunci cand riscul de hemoragie intracraniana este crescut.  Heparin nu este recomandat pentru profilaxie decat in perioada imediat post-operatorie.

(Surse: traduceri selective din publicatii ale medicilor de specialitate Tracy Batchelor, MD, MPH, Helen A Shih, MD, Bob S Carter, MD, PhD; Patrick Y Wen, MD; Eudocia Quant Lee, MD, MPH; experiente personale ale autorilor si colaboratorilor acestui portal-2012)

 

Tratamente experimentale (medicina clasica/vestica)

Deoarece nu exista tratamente standard cu eficacitate semnificativa contra gliomului malign, exista multiple experimente/studii clinice cu diferite modalitati de tratament, in special in US si Vestul Europei. Inrolarea in aceste studii presupune criterii foarte stricte de compatibilitate in functie de tipul experimentului, efectuarea anumitor teste in prealabil, posibilitatea unui consimtamant activ in limba engleza si posibilitati logistice. Costul tratamentelor experimentale este acoperit de respectivele spitale si firme care studiaza aceste tratamente, insa cheltuielile medicale complementare (in afara parametrilor studiilor) se suporta de catre pacienti. Totodata, este bine de stiut si acceptat faptul ca: a) aceste tratamente experimentale pot avea efecte neprevazute, multe dintre ele neducand la prelungirea duratei de supravietuire; b) in unele studii, pacientii primesc fie tratamentul experimental in cauza, fie placebo (insotit de tratamentul standard), aceasta determinandu-se aleatoriu.

Pentru glioma, pana la momentul actual niciun tratament experimental nu are rezultate spectaculoase, insa cateva sunt promitatoare, desi se afla in stadii incipiente. Majoritatea studiilor de cercetare actuale se axeaza pe medicamente (orale sau intravenoase) targetate molecular (nu chimioterapie), pe vaccinuri, terapie genetica, chimioterapie intra-arteriala, intratumorala sau cu doza densa.


Lasa un comentariu

Completează mai jos detaliile tale sau dă clic pe un icon pentru a te autentifica:

Logo WordPress.com

Comentezi folosind contul tău WordPress.com. Dezautentificare /  Schimbă )

Fotografie Google

Comentezi folosind contul tău Google. Dezautentificare /  Schimbă )

Poză Twitter

Comentezi folosind contul tău Twitter. Dezautentificare /  Schimbă )

Fotografie Facebook

Comentezi folosind contul tău Facebook. Dezautentificare /  Schimbă )

Conectare la %s