Cancerele de san in stadiu incipient (stadiu I, IIA sau IIB T2N1) se trateaza in general prin interventie chirurgicala (lumpectomie sau mastectomie totala), urmata sau nu de radioterapie si/sau de terapie sistemica (pe cale orala sau intravenoasa).

Alegerea tipului de operatie: lumpectomie sau mastectomie totala?

Indepartarea chirurgicala a intregului san se poate evita in anumite situatii, dar operatia partiala va fi urmata de radioterapie. Aceasta insa nu este o optiune viabila in urmatoarele cazuri: a) tumori multiple; b) tumora cu dimensiuni mari relativ la dimensiunea sanului; c) prezenta de calcifieri difuze maligne pe filmul mamografiei sau RMNului; d) istoric de radioterapie in zona pieptului; e) sarcina; f) margini pozitive persistente in urma exciziilor chirurgicale partiale.

Pacientele care doresc totusi sa conserve sanul pot incerca chimioterapie neo-adjuvanta (inainte de lumpectomie), urmata de radioterapie.

Teste genetice

Testele standard efectuate pe biopsia prelevata in timpul operatiei sunt: 1) statutul receptorilor hormonali (ER, PR) si 2) statutul HER2. Acestea sunt importante pentru ca au valoare de prognoza dar si pentru alegerea tratamentului ulterior.

Ulterior acestor teste, pacientele cu statut hormonal/ER/PR pozitiv dar HER2 negativ pot beneficia de pe urma unui alt test genetic care am inteles ca se poate efectua si in Romania, Scorul de Recurenta (testul OncotypeDx sau Mammaprint). Pe baza rezultatului acestui test doctorul oncolog poate recomanda sau nu chimioterapie adjuvanta acestui subgrup de paciente.

Testul genetic BRCA1/2 (analiza de sange) este de asemenea important, intrucat daca indica o mutatie, este recomandat ca ulterior sa se efectueze si mastectomia celuilalt san si indepartarea ovarelor.

Tratament sistemic adjuvant: este determinat de rezultatul testelor genetice, patologice si evaluarii clinice.

A. Daca statutul HER2 este pozitiv si tumora >1cm, se recomanda chimioterapie + Herceptin. Insa multi doctori recomanda acest tratament indiferent de marimea tumorii. Daca si statutul ER este pozitiv, se va suplimenta tratamentul cu hormoni/ endocrinologic.

B. HER2 negativ dar statut receptor hormonal pozitiv: se recomanda tratament cu hormoni dar si cu chimioterapie in cazuri de risc ridicat, determinat de tumora cu grad ridicat, tumora >2cm, noduli limfatici pozitivi patologic, si/sau scor ridicat la testul OncotypeDx (>31).

C. HER2 si receptor hormonal negativ in urma testelor genetice: se recomanda chimioterapie adjuvanta daca tumora >0.5 cm sau daca nodulii limfatici sunt afectati/pozitivi in urma examenului patologic.

Tratamentul hormonal (pentru cancer cu receptor ER/PR pozitiv) recomandat de medicii din SUA este urmatorul:

• Pentru femei inainte de menopauza si a) cu cancer de risc scazut: tamoxifen monoterapie 5-10 ani; b) cu cancer de risc ridicat sau sub 35 de ani: suprimarea temporara a functiei ovarelor cu ajutorul hormonilor de tip GnRH agonist plus exemestane (in loc de tamoxifen) pentru 5 ani.
• Pentru femei post-menopauza se recomanda un inhibitor aromatase (exemestane sau anastrozole) pentru primii 2-5 ani, si nu tamoxifen; daca totusi se foloseste tamoxifen pentru 5 ani, se recomanda apoi inca 5 ani cu inhibitor aromatase sau continuarea tratamentului cu tamoxifen pentru 10 ani (daca exemestane sau anastrozole nu sunt tolerate).  Dupa 5 ani de tratament cu AI (exemestane sau anastroloze) se poate continua sau nu acelasi tratament, la latitudinea doctorului si pacientei.

Ordinea tratamentelor: daca nu se recomanda tratament chimioterapeutic sau radioterapie, tratamentul cu hormoni se initiaza la 4-6 saptamani dupa operatie. Daca se recomanda si alte tratamente adjuvante, atunci de obicei tratamentul cu hormoni se initiaza dupa chimioterapie, in paralel cu Herceptin (daca e cazul) sau in paralel cu radioterapia/sau dupa radioterapie.

Tratamentul adjuvant cu Herceptin (pentru cancer HER2 pozitiv) recomandat de medicii din SUA este urmatorul:

• Pentru tumori <1cm si noduli limfatici negativi: Herceptin (trastuzumab) + chimioterapie cu paclitaxel saptamanal pentru 12 saptamani (desi si doxorubicin+cyclophosphamide este o optiune), urmat de Herceptin monoterapie, in total un an.
• Pentru tumori >1cm: Herceptin (trastuzumab) pentru un an plus chimioterapie cu doxorubicin+cyclophosphamide 4 cicluri urmat de chimioterapie cu paclitaxel saptamanal pentru 12 saptamani. O alternativa chimioterapeutica pentru cazurile cu prognoza buna (e.g. noduli limfatici negativi) sau intolerante la regimenul de mai sus este Herceptin cu chimioterapie docetaxel+carboplatin.

Este de mentionat ca datorita tratamentului cu Herceptin se recomanda monitorizare cardiaca.

Perjeta/pertuzumab, un nou agent biologic, se poate adauga tratamentului cu Herceptin (beneficiul a fost demonstrat in stadiul metastatic si neo-adjuvant/ inainte de operatie, insa unii doctori in SUA folosesc aceasta metoda deja si in tratamentul adjuvant).

Ordinea tratamentelor: nu este recomandat tratamentul secvential cu chimioterapie si Herceptin, ci concomitent. De asemenea, pentru femeile cu statut hormonal ER/PR pozitiv, tratamentul cu hormoni se va face in paralel cu mentenanta cu Herceptin (dupa chimioterapie).

Tratamentul adjuvant chimioterapeutic (pentru cancer HER2 negativ) preferat de medicii din SUA este in general: doza densa de doxorubicin (60 mg/m2) plus cyclophosphamide (600 mg/m2) la doua saptamani pentru patru cicluri urmata de paclitaxel (175 mg/m2) la doua saptamani pentru patru cicluri. Exista insa si alte combinatii utilizate frecvent.

Radioterapia adjuvanta: cand poate fi benefica?

A. Post tratament neo-adjuvant sau/si post lumpectomie

B. Post mastectomie pentru cazurile cu risc ridicat de recurenta: tumora mare (>T3), ganglioni limfatici pozitivi, margini tumorale pozitive la examenul patologic sau statut HER2 si receptor hormonal negative (test genetic triplu negativ).

Ordinea tratamentelor: radioterapia se initiaza dupa chimioterapie, concomitent cu Herceptin (daca acest tratament este indicat in urma testelor), si inainte sau concomitent cu tratamentul hormonal.

(Surse: traduceri selective din publicatii ale medicilor de specialitate Alphones Taghian, MD PhD, Moataz N El-Ghamry MD, Sofia D Mrajver MD PhD, Harold Burstein MD PhD, Kathleen Pritchard MD FRCPC, Lori J Pierce MD, Theodoros Foukakis MD PhD, Jonas Bergh MD PhD- 2015)